帕金森病康復

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種常見于中老年人，以中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元進行性退變?yōu)橹鳌⒍嘞到y(tǒng)受累的緩慢進展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。

PD 主要臨床表現(xiàn)分為運動遲緩、靜止性震顫、肌肉僵硬及姿勢步態(tài)障礙的運動癥狀，以及認知情緒障礙、睡眠障礙、二便異常、疼痛和疲勞等非運動癥狀。

本文共識內(nèi)容是參考國內(nèi)外相關研究、指南和文獻，以世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)的框架為指導，總結(jié)的PD功能障礙規(guī)范化評定和康復方法。

ICF框架下的PD康復流程

在病史詢問和體格檢查基礎上，根據(jù)國際運動障礙協(xié)會(MDS)的PD診斷標準，明確PD診斷；然后在ICF框架下，進行PD功能障礙分析、評定和康復。

一、PD功能障礙的評定

1、疾病嚴重程度

應用Hoehn-Yahr(HY)分期量表可對疾病嚴重程度進行粗略分期。該量表根據(jù)PD患者的癥狀和嚴重程度分為1~5期，其中 PD 早期指HY1~2期，中期指HY3~4 期，晚期指 HY5期。

應用MDS統(tǒng)一帕金森病評定量表(MDS-UPDRS)，可對疾病嚴重程度進行全面和詳細的評定，內(nèi)容包括日常生活非運動癥狀、日常生活運動癥狀、運動功能檢查和運動并發(fā)癥四大部分。

2、運動功能障礙

運動功能障礙可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中，原發(fā)性障礙是指由疾病本身所致，而繼發(fā)性障礙通常由活動減少甚至不動(主要為廢用綜合征)或PD藥物副作用等因素引起。

3、軀體運動功能障礙

原發(fā)性功能障礙：主要應用 MDS- UPDRS 第三部分運動功能檢查分量表(MDS-UPDRSⅢ)相應的條目，對運動遲緩、僵硬、姿勢平衡障礙、步態(tài)異常和手功能活動障礙等進行評定。此外，姿勢平衡障礙還可選擇改良帕金森病活動量表和 Berg 平衡量表、簡易平衡評定系統(tǒng)測試等進行評定；步態(tài)障礙可選擇 10 米步行試驗、6 分鐘步行試驗等進行定量評定；手功能活動障礙還可選擇簡易上肢功能檢查和九孔柱測試。上述評定應在“開”期和“關”期分別進行。

繼發(fā)性功能障礙：廢用性肌肉萎縮無力常發(fā)生于腹肌和腰背肌等軀干核心肌群，以及四肢近端大肌群，可用徒手肌力檢查法進行肌力評定，或用等速和等長肌力測試儀進行定量評定；關節(jié)活動度受限可用目測法和量角器測定；體力下降可選擇6MWT、Borg主觀體力感覺等級量表和FTSTS評定。

4、言語障礙

主要表現(xiàn)為運動過弱型構音障礙。建議使用改良構音障礙評定法進行評定。

5、吞咽障礙及流涎的評定

吞咽障礙：常用飲水試驗或反復唾液吞咽測試進行快速篩查。對于篩查陽性者，有條件時應使用電視X線透視吞咽功能檢查或纖維光學內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查進行更直觀可靠的檢查。

流涎：可選擇流涎嚴重程度和頻率量表和帕金森病流涎臨床量表評定流涎的嚴重程度。

6、吞咽障礙及流涎的評定

PD患者的認知功能障礙主要表現(xiàn)為注意、執(zhí)行、記憶和視空間等方面功能障礙。常使用簡易精神狀態(tài)檢查和蒙特利爾認知測試進行篩查。可選擇帕金森病認知結(jié)局量表和帕金森病認知評定量表、Mattis癡呆量表進行綜合評定。

7、日常生活活動能力

常用改良Barthel指數(shù)對基本生活活動能力如洗涮、洗澡、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、進食等進行評定；常選用功能獨立性評定量表對BADL及認知功能進行評定；常用功能活動問卷對工具性生活活動能力如乘車、購物、烹飪、家務等進行評定。

8、其他功能障礙的評定

①睡眠障礙：Epworth睡眠量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、帕金森睡眠量表等。有條件時應行多導睡眠圖監(jiān)測。

②疼痛：簡明疼痛評定量表、簡化McGill疼痛問卷等。

③體位性低血壓：常用臥位立位血壓檢測方法，分別測量平臥位，起立后1min、3min、5min時血壓。

④二便障礙：導尿法和膀胱超聲檢查對尿潴留患者的殘余尿量進行測量。尿流動力學檢查明確下尿路功能障礙情況。

⑤疲勞：首選疲勞嚴重度量表，或帕金森病疲勞量表和多維疲勞量表。

⑥參與能力和生活質(zhì)量：39項帕金森病生活質(zhì)量問卷和健康狀況調(diào)查簡表。

二、PD的康復治療

1、運動功能康復

基本康復訓練方法：

①放松訓練常用深呼吸法和想象放松法。進行有節(jié)奏的軀干旋轉(zhuǎn)和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。

②關節(jié)活動范圍訓練進行軀干與四肢各個關節(jié)全范圍的主動或被動活動，重點是屈曲肌群的牽伸和胸廓的擴張運動。要注意避免過度牽拉及疼痛。

③肌力訓練重點訓練核心肌群及四肢近端肌群。可利用手法和器械進行漸進式抗阻訓練。

④姿勢訓練重點為軀干屈曲姿勢的矯正，如借助姿勢鏡進行抗重力伸展訓練。

⑤平衡訓練包括坐位和立位下三級平衡(一級靜態(tài)、二級自動態(tài)和三級他動態(tài)平衡)訓練，可通過重心的高低、支撐面的大小和睜閉眼等調(diào)整訓練難度；也可以借助平衡板、平衡墊和平衡儀進行訓練。

⑥步態(tài)訓練重點在于矯正軀干前傾姿勢，改善由于追趕身體重心所致的慌張步態(tài)。建議患者行走時抬頭挺胸，足跟先著地，可借助姿勢鏡進行原地高抬腿踏步和雙上肢擺臂訓練，改善上下肢協(xié)調(diào)性。可通過增大步幅、增快步速、跨越障礙物、繞障礙行走和變換行走方向等方法調(diào)整步行訓練難度。

⑦轉(zhuǎn)移訓練包括床上翻身和平移、床邊坐起、坐位起立和床椅轉(zhuǎn)移等訓練。晚期患者應在床上定時翻身，可進行床椅間體位變換訓練。

⑧手功能活動訓練重點進行夠取、抓握和操控物體訓練，提高活動的速度、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和準確性。如用不同大小、形狀、重量和材質(zhì)的杯子(紙杯和玻璃杯等)喝水，使用各種餐具和扣紐扣等。

2、言語功能訓練

重點針對言語產(chǎn)出的呼吸系統(tǒng)(腹式和胸式呼吸)、發(fā)聲系統(tǒng)(聲帶和喉)和調(diào)音系統(tǒng)(唇、舌、齒、下頜和軟腭等)進行訓練，改善音強、音調(diào)和音質(zhì)，以改善言語清晰度。

①呼吸訓練：如反復進行深呼吸訓練，以增大胸廓擴展度；通過增加肺活量提高音量；通過延長呼氣時間增加言語長度等。

②發(fā)聲訓練：勵-協(xié)夫曼語音治療被認為是針對PD特異且有效的語音治療技術。

③調(diào)音訓練：重點進行口顏面肌肉(如唇、舌)等調(diào)音器官的運動訓練，以改善僵硬程度，增加活動度、運動協(xié)調(diào)性和發(fā)音清晰度。

3、言語功能訓練

口腔期障礙主要進行唇、舌和下頜的運動功能訓練。咽期障礙以發(fā)聲訓練為主，通過強化聲帶閉鎖、延長呼氣時間，改善呼吸控制，從而實現(xiàn)聲門上吞咽，改善咳嗽能力，減少誤吸風險。

4、認知功能康復

主要方法包括認知訓練、認知刺激和運動訓練等。認知訓練主要進行注意、執(zhí)行和視空間等功能訓練，將訓練內(nèi)容與日常生活工作任務相結(jié)合可更好促進認知功能改善。認知刺激即讓患者參加一系列群體活動和討論，可提高患者認知功能和社會功能。運動訓練對認知功能有促進作用，如騎腳踏車、跑步機和漸進性抗阻訓練。將認知訓練與運動訓練聯(lián)合進行，對認知功能的改善作用更明顯。

5、其他功能的康復

情緒康復：常用認知行為療法，通過改變思維/信念和行為來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的效果。

睡眠康復：失眠常用的康復手段有刺激控制療法和睡眠限制療法。

疼痛康復：除對因治療外，物理因子治療(如水療、溫熱療法)、中醫(yī)推拿、規(guī)律的體育鍛煉可緩解疼痛。如需要可聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥。

泌尿功能康復：尿失禁的主要康復方法包括盆底肌肉自主收縮訓練或生物反饋訓練，還有進行膀胱擴張訓練。尿潴留時，建議定時定量飲水，或采取清潔間歇導尿。

直腸功能康復：主要進行腹肌和盆底部肌肉運動訓練；養(yǎng)成定時排便習慣，逐步建立排便反射；或通過直腸刺激方法誘發(fā)直腸-肛門反射，促進結(jié)腸，尤其是降結(jié)腸的蠕動。

體位性低血壓康復：主要為身體抗壓動作訓練，包括交叉腿部動作、下蹲位、身體向前彎曲等動作訓練；可使用束腹帶和穿壓力襪等；在休息或睡眠時床頭抬高30°~40°等方法。

疲勞康復：鍛煉如運動平板訓練可以改善疲勞，休息并不一定對疲勞有緩解作用。適宜的溫度可以減輕PD患者的疲勞，但存在個體差異。

6、其他康復技術

神經(jīng)調(diào)控治療、虛擬現(xiàn)實技術、傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法、綜合康復管理、健康宣教、家居環(huán)境改造及輔助器具使用等。

PD患者康復注意事項

患者應在一天狀態(tài)較好的時期(“開”期)鍛煉體能和學習新的運動技能；在功能受限的時間和環(huán)境中(如“關”期，或家里)，在保證安全的前提下，運用和實踐已掌握的運動策略和技能改善活動受限。

康復訓練應遵循個體化和針對性原則，給予適當強度訓練，每次訓練30~60 min為宜，每天1~2次，每周5次以上。

運動中感到疲勞和出汗可能是正常現(xiàn)象，但如果發(fā)生以下情況要停止訓練并及時就醫(yī)：惡心、胸悶、胸痛，呼吸急促(如每分鐘超過40次)，頭暈或眩暈，心動過速，疼痛，冷汗或嚴重疲勞感等。

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